क्लेम का पैसा पूरा नहीं मिला?
आंशिक भुगतान (partial settlement) भी एक फ़ैसला है जिसे आप चुनौती दे सकते हैं। हर कटौती के पीछे आपकी पॉलिसी की शर्त होनी चाहिए, और आपको यह देखने का हक़ है कि हिसाब कैसे लगाया गया।
हर कटौती के पीछे क्लॉज़ होना चाहिए
आंशिक रूप से क्लेम काटने की सूचना पूरे ब्योरे के साथ, पॉलिसी की ख़ास शर्तों के हवाले से दी जानी चाहिए। पॉलिसी में उसकी एक्सक्लूज़न, सब-लिमिट, को-पेमेंट और प्रपोर्शनेट डिडक्शन साफ़ लिखे होने चाहिए। अगर पॉलिसी डॉक्यूमेंट और कस्टमर इन्फ़ॉर्मेशन शीट में फ़र्क़ हो, तो पॉलिसी डॉक्यूमेंट मान्य होता है।
आम कटौतियाँ और उन्हें कैसे परखें
- नॉन-पेएबल आइटम और कंज़्यूमेबल (दस्ताने, मास्क, किट): IRDAI की स्टैंडर्ड लिस्ट 2024 में रद्द हो गई, इसलिए अब आपकी पॉलिसी की अपनी लिस्ट मायने रखती है। कंपनियों को बिना कवर वाले आइटम की लिस्ट पॉलिसी में और अपनी वेबसाइट पर देनी होती है। कंज़्यूमेबल ऐड-ऑन उतना ही देता है जितना उसकी शर्तों में लिखा है।
- “रीज़नेबल एंड कस्टमरी” कटौती: ज़्यादातर पॉलिसियाँ इसे उसी अस्पताल के स्टैंडर्ड चार्ज मानती हैं, जो इलाक़े के आम चार्ज के अनुरूप हों। पूछें कि कंपनी ने आपके बिल की तुलना किससे की।
- को-पेमेंट: यह आपकी पॉलिसी शेड्यूल में लिखा होना चाहिए। न लिखा हो तो इसका कोई आधार नहीं।
- सब-लिमिट और रूम रेंट: ये पॉलिसी में लिखे होने चाहिए। रूम रेंट से जुड़ी प्रपोर्शनेट कटौती के लिए हमारा रूम-रेंट कैलकुलेटर देखें।
सेटलमेंट शीट माँगें
कंपनी या TPA से आइटम-वार क्लेम सेटलमेंट शीट माँगें। उसमें हर रक़म पेएबल, नॉट पेएबल, को-पे या सब-लिमिट के रूप में दिखनी चाहिए, और हर एक के साथ पॉलिसी का क्लॉज़। लोकपाल दफ़्तरों ने TPA से ठीक इसी तरह की शीट बनाने को कहा है।
क्या करें
- पूरी पॉलिसी वर्डिंग, पॉलिसी शेड्यूल और आइटम-वार सेटलमेंट शीट लें।
- हर वह कटौती चिह्नित करें जिसे पॉलिसी की शर्तें सही नहीं ठहरातीं, या जिसके साथ कोई क्लॉज़ नहीं दिया गया।
- यह लिस्ट शिकायत निवारण अधिकारी को भेजें। जवाब से संतुष्ट न हों, तो आंशिक रिजेक्शन भी बीमा लोकपाल में शिकायत का आधार है।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या आंशिक भुगतान के ख़िलाफ़ लोकपाल में शिकायत हो सकती है?
हाँ। बीमा लोकपाल नियमों में क्लेम का पूरा या आंशिक रूप से ठुकराया जाना, दोनों शिकायत के आधार हैं।
कंज़्यूमेबल की कटौती सही है या नहीं, कैसे पता करें?
अपनी पॉलिसी की नॉन-पेएबल लिस्ट और किसी कंज़्यूमेबल ऐड-ऑन की शर्तें देखें। IRDAI की पुरानी स्टैंडर्ड लिस्ट 2024 में रद्द हो चुकी है।