क्लेम रिजेक्ट हो गया? घबराइए नहीं, रास्ता है।

1. लेटर में दी गई वजह ध्यान से पढ़ें

क्लेम पूरा या आंशिक रूप से ठुकराने पर कंपनी को पॉलिसी की उस ख़ास शर्त (क्लॉज़) का हवाला देना होता है जिसके आधार पर फ़ैसला लिया गया। अगर लेटर में सिर्फ़ “not payable” लिखा है और कोई क्लॉज़ नहीं, तो यह फ़ैसले की कमज़ोरी है। क्लॉज़ नंबर, वजह के सटीक शब्द और लेटर की तारीख़ नोट कर लें।

2. आम वजहों को नियमों से मिलाएँ

• पहले से मौजूद बीमारी (PED): कोई बीमारी तभी PED मानी जाती है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या उसका इलाज हुआ हो। इसका वेटिंग पीरियड ज़्यादा से ज़्यादा 36 महीने का हो सकता है।
• जानकारी छिपाना (non-disclosure): लगातार 60 महीने का कवर पूरा होने के बाद, पोर्ट और रिन्यू किए गए साल मिलाकर, कंपनी साबित धोखाधड़ी के सिवा इस आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठा सकती। आपको सिर्फ़ वही बताना था जो प्रपोज़ल फ़ॉर्म में पूछा गया था।
• काग़ज़ कम होना या देर से सूचना: IRDAI के नियम के मुताबिक़ सिर्फ़ इन वजहों से कोई क्लेम रिजेक्ट या बंद नहीं किया जा सकता।
• कटौती: रूम रेंट की सीमा, सब-लिमिट और को-पेमेंट पॉलिसी में लिखे होने चाहिए। न लिखे हों तो कटौती का आधार नहीं बनता।

3. कंपनी के शिकायत अधिकारी को लिखें

बीमा कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर (शिकायत निवारण अधिकारी) को ईमेल या चिट्ठी से लिखित शिकायत भेजें। क्लेम नंबर, आप क्यों असहमत हैं, और कौन से नियम आपके पक्ष में हैं, यह साफ़ लिखें। रिजेक्शन लेटर, पॉलिसी शेड्यूल और डिस्चार्ज समरी साथ लगाएँ, और भेजने का सबूत संभालकर रखें।

• कंपनी को शिकायत की पावती तुरंत देनी होती है और 14 दिन में उसका निपटारा करना होता है।
• आप IRDAI के बीमा भरोसा पोर्टल (bimabharosa.irdai.gov.in) पर भी शिकायत दर्ज कर सकते हैं, या टोल-फ़्री नंबर 155255 पर कॉल कर सकते हैं। शिकायत पहले कंपनी के पास जाती है और ज़रूरत पड़ने पर IRDAI तक पहुँचाई जा सकती है।

4. बीमा लोकपाल (Insurance Ombudsman) के पास जाएँ

अगर कंपनी आपकी शिकायत ठुकरा दे, एक महीने में जवाब न दे, या आप उसके जवाब से संतुष्ट न हों, तो बीमा लोकपाल से शिकायत कर सकते हैं। यह मुफ़्त है, वकील की ज़रूरत नहीं होती, और सुनवाई वीडियो से भी हो सकती है। लोकपाल ख़र्च समेत ₹50 लाख तक का अवॉर्ड दे सकता है। कंपनी के आख़िरी जवाब के एक साल के भीतर cioins.co.in पर ऑनलाइन शिकायत करें।

5. या उपभोक्ता आयोग (कंज़्यूमर कोर्ट)

चाहें तो लोकपाल की जगह ज़िला उपभोक्ता आयोग जा सकते हैं, आम तौर पर रिजेक्शन के 2 साल के भीतर। एक ही मामले के लिए एक ही मंच चुनें: अगर वही मामला उपभोक्ता आयोग में चल रहा है या तय हो चुका है, तो लोकपाल उसे नहीं सुनेगा।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

क्या बीमा लोकपाल में शिकायत करने का कोई शुल्क है?

नहीं। बीमा लोकपाल में शिकायत करना मुफ़्त है और वकील की ज़रूरत नहीं होती।

बीमा कंपनी को मेरी शिकायत का जवाब कितने दिन में देना होता है?

IRDAI के नियमों के मुताबिक़ कंपनी को शिकायत की पावती तुरंत देनी होती है और 14 दिन के भीतर उसका निपटारा करना होता है।

बीमा लोकपाल में शिकायत कब तक कर सकते हैं?

कंपनी के आख़िरी जवाब के एक साल के भीतर। अगर कंपनी ने जवाब नहीं दिया, तो शिकायत भेजने के एक महीने बाद से एक साल के भीतर।