फ़ाइब्रॉइड के इलाज का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
गर्भाशय के फ़ाइब्रॉइड मायोमेक्टॉमी से निकाले जाते हैं, या बिना ओपन सर्जरी के यूटेराइन आर्टरी एम्बोलाइज़ेशन (UAE) या HIFU से इलाज होता है। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो फ़ाइब्रॉइड के इलाज (मायोमेक्टॉमी, UAE या HIFU) में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
फ़ाइब्रॉइड के इलाज (मायोमेक्टॉमी, UAE या HIFU) के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: फ़ाइब्रॉइड अक्सर ख़ास बीमारियों की लिस्ट में होते हैं।
- UAE या HIFU पर सब-लिमिट, जो IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में हैं।
- पुराने स्कैन के आधार पर पहले से मौजूद बीमारी।
- पॉलिसी के पहले साल में मायोमेक्टॉमी का क्लेम इसलिए मना, क्योंकि पिछली पॉलिसी को लगातार कवर नहीं माना गया।
- पुराने रिकॉर्ड में फ़ाइब्रॉइड या ज़्यादा ब्लीडिंग दर्ज होना, जिसके आधार पर जानकारी छिपाने का आरोप।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ फ़ाइब्रॉइड के इलाज (मायोमेक्टॉमी, UAE या HIFU) को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- यह इलाज IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है। कोई भी सब-लिमिट पॉलिसी वर्डिंग में लिखी होनी चाहिए।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- पॉलिसी नई थी या पिछली का सिलसिला, यही अक्सर फ़ैसले की वजह बना। जहाँ पोर्टेबिलिटी या पहले का लगातार कवर साबित नहीं हुआ, वहाँ क्लेम नहीं चला।
- पॉलिसी शुरू होने से पहले के स्कैन या डॉक्टर के नोट्स, जिनमें फ़ाइब्रॉइड दिखा हो, क्लेम के ख़िलाफ़ भारी पड़े।
- जहाँ फ़ाइब्रॉइड पहली बार क्लेम वाली भर्ती में ही मिला और पहले का कोई इलाज नहीं दिखा, वहाँ पहले से मौजूद बीमारी का आधार नहीं टिका।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- अल्ट्रासाउंड या MRI रिपोर्ट
- गायनेकोलॉजिस्ट की सलाह
- प्रोसीजर नोट्स
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या फ़ाइब्रॉइड का HIFU इलाज कवर होता है?
UAE और HIFU IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में हैं, जिन्हें कवर करने की कोशिश कंपनियों को करनी चाहिए। कई पॉलिसियाँ इन्हें कवर करती हैं, कभी-कभी सब-लिमिट के साथ।
फ़ाइब्रॉइड पहली बार भर्ती के दौरान ही पता चला। क्या कंपनी इसे पहले से मौजूद बीमारी कह सकती है?
यह तभी पहले से मौजूद बीमारी है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले 36 महीनों के अंदर इसका डायग्नोसिस हुआ हो, या डॉक्टर ने इसके लिए सलाह या इलाज दिया हो। कंपनी से वह पुराना रिकॉर्ड दिखाने को कहें जिस पर वह भरोसा कर रही है।
क्या पिछली पॉलिसी फ़ाइब्रॉइड के वेटिंग पीरियड में गिनी जाती है?
हाँ, अगर आपने पोर्ट किया या बिना ब्रेक रिन्यू कराया: वेटिंग पीरियड का क्रेडिट आगे जाता है। पुराने पॉलिसी शेड्यूल और पोर्टेबिलिटी के काग़ज़ संभालकर रखें, क्योंकि इनके बिना पॉलिसी को नई माना जा सकता है।