कैंसर सर्जरी का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
कैंसर सर्जरी में ट्यूमर और आसपास के टिश्यू निकाले जाते हैं। इसके बाद अक्सर कीमोथेरेपी या रेडियोथेरेपी होती है, जिनके क्लेम आम तौर पर अलग होते हैं। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो कैंसर सर्जरी में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
कैंसर सर्जरी के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- पहले से मौजूद बीमारी: कंपनी कह सकती है कि गाँठ या लक्षण पॉलिसी से पहले दिखे थे।
- रोबोटिक सर्जरी पर सब-लिमिट।
- लंबी भर्ती पर रूम रेंट, कंज़्यूमेबल और इम्प्लांट की कटौतियाँ।
- तंबाकू या शराब का एक्सक्लूज़न, यह कहकर कि आदत की वजह से कैंसर हुआ।
- कैंसर सर्जरी के बाद जबड़े या ब्रेस्ट जैसे रीकंस्ट्रक्शन को कॉस्मेटिक या दाँतों का इलाज बताकर मना करना।
लागू नियम
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- यह इलाज IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है। कोई भी सब-लिमिट पॉलिसी वर्डिंग में लिखी होनी चाहिए।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- पहले से मौजूद बीमारी के ज़्यादातर विवाद इस पर टिके कि कंपनी के पास पॉलिसी से पहले के डायग्नोसिस के तारीख़ वाले मेडिकल रिकॉर्ड थे या नहीं, सिर्फ़ डिस्चार्ज समरी की हिस्ट्री वाली एक लाइन नहीं।
- कैंसर न दिखाने वाले पुराने टेस्ट, और पॉलिसी शुरू होने के बाद की तारीख़ की बायोप्सी, से अक्सर फ़ैसला मरीज़ के पक्ष में गया।
- जहाँ प्रपोज़ल फ़ॉर्म में पहले के इलाज, सर्जरी या टेस्ट के बारे में सीधे पूछा गया था और जवाब ग़लत था, वहाँ क्लेम आम तौर पर नहीं मिला।
- तंबाकू एक्सक्लूज़न में इलाज करने वाले ऑन्कोलॉजिस्ट की कारण पर राय को वज़न मिला, और क्लेम के लिए बाद में लिखे पत्रों को कम।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- बायोप्सी रिपोर्ट और पहली बार पता चलने की तारीख़
- सर्जन के ऑपरेशन नोट्स
- आइटम-वार बिल
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
पॉलिसी लेने के बाद कैंसर का पता चला, फिर भी कंपनी इसे पहले से मौजूद कह सकती है?
कोई बीमारी तभी पहले से मौजूद मानी जाती है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज की सलाह दी गई हो। सिर्फ़ शुरुआत की तारीख़ के बाद का डायग्नोसिस इस शर्त को पूरा नहीं करता।
क्या रोबोटिक कैंसर सर्जरी कवर होती है?
रोबोटिक सर्जरी IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है, जिसे कवर करने की कोशिश कंपनियों को करनी चाहिए। कई पॉलिसियाँ इसे सब-लिमिट के साथ कवर करती हैं, इसलिए अपनी पॉलिसी वर्डिंग में रक़म देखें।
क्या पॉलिसी से पहले की कोई बिनाइन गाँठ या नॉर्मल स्कैन मेरे कैंसर को पहले से मौजूद बना देता है?
सिर्फ़ इससे नहीं। कोई बीमारी तभी पहले से मौजूद मानी जाती है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज की सलाह दी गई हो। बिनाइन गाँठ या कुछ असामान्य न दिखाने वाले पुराने टेस्ट आम तौर पर आपके क्लेम में मदद करते हैं, इसलिए उन्हें संभालकर रखें।