कीमोथेरेपी का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
कीमोथेरेपी में दवाओं से कैंसर का इलाज होता है। यह अक्सर डे केयर सेशन में दी जाती है, और कुछ दवाएँ घर पर गोली के रूप में ली जाती हैं (ओरल कीमोथेरेपी)। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो कीमोथेरेपी में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
कीमोथेरेपी के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “OPD इलाज”: डे केयर कीमो सेशन को कभी-कभी ग़लती से OPD मान लिया जाता है।
- ओरल कीमोथेरेपी को अस्पताल में न दिए जाने के कारण मना करना। यह IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है।
- पहले से मौजूद बीमारी: कंपनी कह सकती है कि कैंसर पॉलिसी से पहले का था।
- कैंसर इलाज या ख़ास दवाओं पर सब-लिमिट।
- टार्गेटेड या इम्यूनोथेरेपी दवाओं, जैसे मोनोक्लोनल एंटीबॉडी इन्फ़्यूज़न, को कीमोथेरेपी न मानकर मना करना।
- कैंसर के हार्मोन इंजेक्शन को छोटी भर्ती की वजह से OPD इलाज बताकर मना करना।
लागू नियम
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- 24 घंटे से कम भर्ती: अपनी पॉलिसी की डे केयर लिस्ट देखें। कीमोथेरेपी उसमें है, तो कम समय की भर्ती रिजेक्शन की वजह नहीं।
- यह इलाज IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है। कोई भी सब-लिमिट पॉलिसी वर्डिंग में लिखी होनी चाहिए।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
कीमोथेरेपी के क्लेम पर बीमा लोकपाल के 17 प्रकाशित फ़ैसलों में, जो हमने पढ़े, 82% मामलों में पॉलिसीधारक को पूरा या कुछ भुगतान मिला। पुराने फ़ैसले किसी एक केस का नतीजा तय नहीं करते।
- पॉलिसी वर्डिंग में ख़ुद कीमोथेरेपी या डे केयर इलाज को 24 घंटे की शर्त से छूट है या नहीं, इससे अक्सर फ़ैसला हुआ।
- ओरल कीमोथेरेपी, हार्मोन इंजेक्शन और टार्गेटेड दवाओं को आम तौर पर कैंसर का मॉडर्न इलाज मानकर पैसा दिया गया, जब तक पॉलिसी में साफ़ एक्सक्लूज़न न हो।
- जहाँ पॉलिसी में इम्यूनोथेरेपी की सब-लिमिट लिखी थी, वह आम तौर पर लागू हुई, और उसके ख़त्म होने के बाद के क्लेम नहीं मिले।
- दूसरी स्थितियों के लिए लिखे एक्सक्लूज़न, जैसे जेनेटिक बीमारी या कॉन्वलेसेंस, को खींचकर कैंसर की दवाओं पर लागू नहीं होने दिया गया।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- तारीख़ वाली बायोप्सी या हिस्टोपैथोलॉजी रिपोर्ट
- ऑन्कोलॉजिस्ट का ट्रीटमेंट प्लान (साइकिल और दवाएँ)
- हर साइकिल की दवा का बिल
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या ओरल कीमोथेरेपी कवर होती है?
यह IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है, जिसे कवर करने की कोशिश कंपनियों को करनी चाहिए। कई पॉलिसियाँ अब इसे कवर करती हैं, कभी-कभी सब-लिमिट के साथ।
क्या कीमो के लिए 24 घंटे भर्ती ज़रूरी है?
नहीं। कीमोथेरेपी आम तौर पर डे केयर लिस्ट में होती है, इसलिए 24 घंटे रुकना ज़रूरी नहीं।
क्या कीमोथेरेपी का हर साइकिल अलग क्लेम होता है?
आम तौर पर हाँ। हर डे केयर साइकिल का क्लेम अपने बिल और डिस्चार्ज नोट के साथ होता है, इसलिए ऑन्कोलॉजिस्ट का वह प्लान रखें जो हर साइकिल को एक ही डायग्नोसिस से जोड़ता है। अगर पॉलिसी में किसी दवा या इलाज की सालाना सब-लिमिट है, तो उसके ख़त्म होने के बाद के साइकिल कट सकते हैं।
क्या इम्यूनोथेरेपी हेल्थ इंश्योरेंस में कवर होती है?
मोनोक्लोनल एंटीबॉडी इंजेक्शन से दी जाने वाली इम्यूनोथेरेपी IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है, जिसे कवर करने की कोशिश कंपनियों को करनी चाहिए। कई पॉलिसियाँ इसे सब-लिमिट के साथ कवर करती हैं, इसलिए पॉलिसी शेड्यूल में अपने सम इंश्योर्ड के हिसाब से लिमिट देखें।