डायबिटीज़ में भर्ती का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
डायबिटीज़ वाले लोग बहुत ज़्यादा या कम शुगर, कीटोएसिडोसिस, पैर के संक्रमण या किडनी की दिक़्क़त के लिए भर्ती हो सकते हैं। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो डायबिटीज़ की जटिलताओं में भर्ती में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
डायबिटीज़ की जटिलताओं में भर्ती के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- जानकारी छिपाना: कंपनी कहती है कि डायबिटीज़ नहीं बताई गई।
- डायबिटीज़ बताई गई हो तो पहले से मौजूद बीमारी का वेटिंग पीरियड।
- शुगर कंट्रोल के लिए “भर्ती ज़रूरी नहीं थी”।
- बेक़ाबू डायबिटीज़ के लिए बैरिएट्रिक या मेटाबॉलिक सर्जरी को मोटापे या कॉस्मेटिक एक्सक्लूज़न में मना करना।
- डायबिटीज़ का सामान, जैसे ग्लूकोज़ टेस्ट स्ट्रिप या इंसुलिन पेन, पॉलिसी की अपनी लिस्ट के हिसाब से नॉन-पेएबल बताकर काटना।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ डायबिटीज़ की जटिलताओं में भर्ती को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- इलाज करने वाले डॉक्टर के रिकॉर्ड में सर्जरी का मक़सद, वज़न घटाना या डायबिटीज़ कंट्रोल, कैसे लिखा गया था, यही अक्सर फ़ैसले की वजह बना।
- पॉलिसी में सच में मोटापे या कॉस्मेटिक का ऐसा एक्सक्लूज़न था या नहीं जो इस सर्जरी पर लागू हो, यह डायग्नोसिस जितना ही अहम रहा।
- भर्ती के समय बेक़ाबू शुगर या मेटाबॉलिक बीमारी दिखाने वाले रिकॉर्ड क्लेम के पक्ष में गए, जबकि सर्जरी से पहले की ऐसी रिपोर्ट जिसमें सिर्फ़ डाइट और कसरत की सलाह थी, ख़िलाफ़ गई।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- आपका प्रपोज़ल फ़ॉर्म
- तारीख़ वाली HbA1c और शुगर रिपोर्ट
- एडमिशन नोट
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या डायबिटीज़ होने पर कंपनी हर क्लेम रिजेक्ट कर सकती है?
नहीं। अगर आपने बताया था, तो पहले से मौजूद बीमारी का वेटिंग पीरियड लागू होता है, जो लगातार कवर के 36 महीने तक सीमित है। उसके बाद इससे जुड़े क्लेम कवर होते हैं। 60 महीने के बाद धोखाधड़ी के सिवा जानकारी छिपाने का आधार नहीं चलता।
क्या डायबिटीज़ के लिए मेटाबॉलिक सर्जरी कवर होती है?
यह इस पर निर्भर है कि रिकॉर्ड में इसे कैसे लिखा गया है और आपकी पॉलिसी किन चीज़ों को बाहर रखती है। अगर सर्जरी डायबिटीज़ और उससे जुड़ी बीमारियों को कंट्रोल करने के लिए सलाह दी गई थी, तो रेफ़रल और डिस्चार्ज समरी में यह लिखा होना चाहिए, क्योंकि सिर्फ़ वज़न घटाने के लिए दर्ज सर्जरी मोटापे के एक्सक्लूज़न में आ सकती है।
कंपनी ने डायबिटीज़ से जुड़ी आँख की सर्जरी का बिल “रीज़नेबल एंड कस्टमरी” से ज़्यादा बताकर काटा। मैं क्या करूँ?
कटौती का आधार माँगें, जैसे किन रेट्स से तुलना की गई। कई पॉलिसी वर्डिंग उचित चार्ज को उसी अस्पताल के स्टैंडर्ड टैरिफ़ और इलाक़े के चलते रेट से तय करती हैं, कहीं और के नेटवर्क रेट से नहीं।