थायरॉइड सर्जरी का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
थायरॉइड सर्जरी में थायरॉइड ग्रंथि का हिस्सा या पूरी ग्रंथि निकाली जाती है, गॉयटर, गाँठ, ओवरएक्टिव थायरॉइड या कैंसर के लिए। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो थायरॉइड सर्जरी में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
थायरॉइड सर्जरी के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: थायरॉइड की बीमारियाँ कभी-कभी ख़ास बीमारियों की लिस्ट में होती हैं।
- पहले से मौजूद बीमारी, या पुरानी थायरॉइड समस्या छिपाने का आरोप।
- थायरॉइड की गाँठ या नोड्यूल न बताने का आरोप, जो पॉलिसी शुरू होने से पहले अल्ट्रासाउंड में दिखी थी।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ थायरॉइड सर्जरी को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- अल्ट्रासाउंड और FNAC रिपोर्ट
- तारीख़ वाली थायरॉइड फ़ंक्शन टेस्ट रिपोर्ट
- आपका प्रपोज़ल फ़ॉर्म
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
थायरॉइड की गोली लेता हूँ। क्या थायरॉइड सर्जरी कवर होगी?
अगर आपने थायरॉइड की बीमारी बताई थी, तो उसका पहले से मौजूद बीमारी वाला वेटिंग पीरियड लागू होता है, जो लगातार कवर के 36 महीने तक सीमित है। उसके बाद जुड़ा इलाज कवर होता है।
मैं कम थायरॉइड की गोली लेता हूँ। क्या इससे मेरी थायरॉइड की गाँठ पहले से मौजूद बीमारी बन जाती है?
अपने आप नहीं। गाँठ या गॉयटर अलग चीज़ है, इसलिए सवाल यह है कि पॉलिसी शुरू होने से पहले 36 महीनों के अंदर इसका डायग्नोसिस या इलाज हुआ था या नहीं। कंपनी को वह पुराना रिकॉर्ड दिखाना चाहिए जिस पर वह भरोसा कर रही है।
मेरे प्रपोज़ल फ़ॉर्म में थायरॉइड के बारे में पूछा ही नहीं गया था। क्या जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम रिजेक्ट हो सकता है?
ज़िम्मेदारी उन्हीं सवालों का जवाब देने की है जो प्रपोज़ल फ़ॉर्म में पूछे गए। कंपनी से अपने साइन किए प्रपोज़ल फ़ॉर्म की कॉपी माँगें और सवाल ध्यान से देखें।