डायलिसिस का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
किडनी फ़ेल होने पर डायलिसिस ख़ून को साफ़ करता है। हीमोडायलिसिस आम तौर पर कुछ घंटों के सेशन में, हफ़्ते में कई बार होता है। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो डायलिसिस में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
डायलिसिस के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- रात भर न रुकने की वजह से सेशन को OPD मानना।
- पहले से मौजूद किडनी की बीमारी, या डायबिटीज़ या हाई BP छिपाने का आरोप।
- सेशन की संख्या या हर सेशन की रक़म पर सीमा, अगर पॉलिसी में हो।
- घर पर पेरिटोनियल डायलिसिस को डोमिसिलियरी या OPD इलाज बताकर मना करना।
- बाद में कवर बढ़ाने पर क्लेम को उस साल के सम इंश्योर्ड तक सीमित करना, जब किडनी की बीमारी पहली बार पता चली थी।
लागू नियम
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- 24 घंटे से कम भर्ती: अपनी पॉलिसी की डे केयर लिस्ट देखें। डायलिसिस उसमें है, तो कम समय की भर्ती रिजेक्शन की वजह नहीं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- पॉलिसी से पहले के तारीख़ वाले अस्पताल रिकॉर्ड में किडनी की बीमारी थी या नहीं, इससे जानकारी छिपाने के ज़्यादातर विवाद तय हुए।
- जहाँ कंपनी के पास ऐसे रिकॉर्ड नहीं थे, या वह नहीं दिखा सकी कि मरीज़ को बीमारी का पता था, वहाँ क्लेम आम तौर पर मिला।
- पॉलिसी में लिखे वेटिंग पीरियड और सम इंश्योर्ड की सीमाएँ आम तौर पर जैसी लिखी थीं वैसी ही लागू हुईं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- डायलिसिस की सलाह वाला नेफ़्रोलॉजिस्ट का पर्चा
- तारीख़ वाली किडनी फ़ंक्शन रिपोर्ट (क्रिएटिनिन, eGFR)
- सेशन-वार बिल
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या डायलिसिस हेल्थ इंश्योरेंस में कवर है?
आम तौर पर हाँ, डे केयर इलाज के तौर पर। सेशन या रक़म की कोई सीमा हो तो पॉलिसी में देखें।
क्या घर पर पेरिटोनियल डायलिसिस कवर होता है?
यह आपकी पॉलिसी वर्डिंग पर निर्भर है। कुछ पॉलिसियाँ जहाँ डायलिसिस कवर करती हैं वहाँ इसे भी कवर करती हैं, कुछ इसे घर का इलाज मानकर बाहर रखती हैं, इसलिए डायलिसिस और डोमिसिलियरी वाले क्लॉज़ पढ़ें।
अगर किडनी ट्रांसप्लांट मना हो जाए, तो क्या डायलिसिस का पैसा फिर भी मिल सकता है?
इसे अलग से देखा जाना चाहिए। ट्रांसप्लांट का वेटिंग पीरियड या एक्सक्लूज़न अपने आप उन डायलिसिस और दवाओं पर लागू नहीं होता जो ट्रांसप्लांट सर्जरी का हिस्सा नहीं हैं, इसलिए उनका आकलन अलग से करने को कहें।