पथरी के ऑपरेशन का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
किडनी की पथरी लिथोट्रिप्सी (शॉक वेव), यूरेटेरोस्कोपी (URSL) या की-होल ऑपरेशन (PCNL) से निकाली जाती है। लिथोट्रिप्सी और URSL में अक्सर लंबा रुकना नहीं पड़ता। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो किडनी की पथरी के इलाज (लिथोट्रिप्सी, URSL या PCNL) में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
किडनी की पथरी के इलाज (लिथोट्रिप्सी, URSL या PCNL) के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: किडनी और मूत्र मार्ग की पथरी अक्सर ख़ास बीमारियों की लिस्ट में होती है।
- लिथोट्रिप्सी पर “24 घंटे से कम भर्ती”, जबकि यह आम तौर पर डे केयर प्रोसीजर है।
- बाद में स्टेंट निकालने को अलग, बिना कवर वाला प्रोसीजर मानना।
- DJ स्टेंट, गाइड वायर या लेज़र फ़ाइबर को कंज़्यूमेबल बताकर काटना।
- लिथोट्रिप्सी की दूसरी सिटिंग को दोहराया गया या OPD प्रोसीजर बताकर मना करना।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ किडनी की पथरी के इलाज (लिथोट्रिप्सी, URSL या PCNL) को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- 24 घंटे से कम भर्ती: अपनी पॉलिसी की डे केयर लिस्ट देखें। किडनी की पथरी के इलाज (लिथोट्रिप्सी, URSL या PCNL) उसमें है, तो कम समय की भर्ती रिजेक्शन की वजह नहीं।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- पथरी दिखाने वाली CT KUB या अल्ट्रासाउंड रिपोर्ट
- यूरोलॉजिस्ट की सलाह
- ऑपरेशन नोट्स
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
उसी दिन घर आ गए तो क्या लिथोट्रिप्सी कवर होगी?
आम तौर पर हाँ। लिथोट्रिप्सी आम तौर पर डे केयर लिस्ट में होती है, इसलिए 24 घंटे रुकना ज़रूरी नहीं।
क्या पथरी की लेज़र सर्जरी (RIRS) कवर होती है?
आम तौर पर हाँ, किडनी की पथरी की सर्जरी के तौर पर, जब ख़ास बीमारी का वेटिंग पीरियड पूरा हो चुका हो। देखें कि आपकी पॉलिसी में पथरी निकालने पर कोई सब-लिमिट तो नहीं।
तेज़ दर्द में भर्ती हुए तो क्या किडनी स्टोन का वेटिंग पीरियड लागू होगा?
आम तौर पर हाँ। पथरी का दर्द बीमारी है, दुर्घटना नहीं, इसलिए आपकी पॉलिसी का ख़ास बीमारी वाला वेटिंग पीरियड लागू रहता है। नियम के मुताबिक़ यह पोर्ट और रिन्यू किए साल मिलाकर लगातार कवर के 36 महीने से ज़्यादा नहीं हो सकता।