आँख के इंजेक्शन (इंट्राविट्रियल) का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?

आँख के इंजेक्शन (इंट्राविट्रियल) के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं

• “OPD इलाज, कवर नहीं”: इंजेक्शन कुछ मिनट में लग जाता है, इसलिए कंपनियाँ कभी-कभी इसे OPD मान लेती हैं।
• मॉडर्न ट्रीटमेंट की सब-लिमिट, जो हर इंजेक्शन या साल की रक़म सीमित करती है।
• पहले से मौजूद बीमारी: आँख की समस्या डायबिटीज़ से हो तो कंपनी कह सकती है कि डायबिटीज़ बताई नहीं गई।
• “उम्र से जुड़ा मैक्युलर डीजनरेशन (ARMD) कवर नहीं”: कुछ पॉलिसियों में ARMD बाहर रखा जाता है, और कंपनी इसे तब भी लगा सकती है जब इंजेक्शन आँख की किसी दूसरी बीमारी के लिए लगे हों।
• किसी ख़ास दवा को अंदरूनी सर्कुलर या गाइडलाइन के आधार पर रिजेक्ट करना, जो आपकी पॉलिसी का हिस्सा ही नहीं है।

लागू नियम

• 24 घंटे से कम भर्ती: अपनी पॉलिसी की डे केयर लिस्ट देखें। आँख के इंजेक्शन (इंट्राविट्रियल) उसमें है, तो कम समय की भर्ती रिजेक्शन की वजह नहीं।
• यह इलाज IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है। कोई भी सब-लिमिट पॉलिसी वर्डिंग में लिखी होनी चाहिए।

इन विवादों में क्या निर्णायक रहा

आँख के इंजेक्शन (इंट्राविट्रियल) के क्लेम पर बीमा लोकपाल के 19 प्रकाशित फ़ैसलों में, जो हमने पढ़े, 89% मामलों में पॉलिसीधारक को पूरा या कुछ भुगतान मिला। पुराने फ़ैसले किसी एक केस का नतीजा तय नहीं करते।

• इंजेक्शन ऑपरेशन थिएटर में स्टेराइल हालात में लगा, यह दिखाने वाले रिकॉर्ड अक्सर तय करते थे कि इसे कवर इलाज माना जाए या OPD।
• जहाँ पॉलिसी वर्डिंग में दवा या आँख की बीमारी साफ़ तौर पर बाहर नहीं थी, वहाँ अंदरूनी सर्कुलर पर आधारित रिजेक्शन आम तौर पर नहीं टिके।
• जहाँ पॉलिसी में इलाज की गई बीमारी, जैसे ARMD, साफ़ तौर पर बाहर थी, वहाँ वह एक्सक्लूज़न आम तौर पर वैसे ही लागू हुआ।

ये काग़ज़ तैयार रखें

• रेटिना विशेषज्ञ का ट्रीटमेंट प्लान, कितने इंजेक्शन की सलाह
• इलाज से पहले की OCT स्कैन रिपोर्ट
• हर इंजेक्शन की दवा का बिल, बैच नंबर के साथ
• डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर

फ़ैसले को चुनौती कैसे दें

कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

क्या आँख के इंजेक्शन हेल्थ इंश्योरेंस में कवर होते हैं?

ये IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में हैं, जिन्हें कवर करने की कोशिश कंपनियों को करनी चाहिए। ज़्यादातर पॉलिसियाँ इन्हें कवर करती हैं, अक्सर सब-लिमिट के साथ, जो पॉलिसी में लिखी होनी चाहिए।

इंजेक्शन का पूरा कोर्स कवर होता है या सिर्फ़ पहला इंजेक्शन?

आम तौर पर हर इंजेक्शन का क्लेम अलग से बनता और जाँचा जाता है। अगर पॉलिसी में हर इंजेक्शन या साल की सब-लिमिट है, तो वह पूरे कोर्स पर लागू होती है, इसलिए हर बार पहले देख लें कि कितनी रक़म बची है।

क्या इससे फ़र्क़ पड़ता है कि इंजेक्शन ऑपरेशन थिएटर में लगा?

हाँ। अगर रिकॉर्ड में लिखा हो कि इंजेक्शन ऑपरेशन थिएटर में, स्टेराइल हालात में, रेटिना स्पेशलिस्ट ने लगाया और बाद में निगरानी हुई, तो यह साबित करने में मदद मिलती है कि यह प्रोसीजर था, सामान्य OPD इलाज नहीं।