साइनस सर्जरी का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
साइनस सर्जरी पुराने साइनसाइटिस या नाक के पॉलिप का इलाज है, आम तौर पर एंडोस्कोपिक सर्जरी (FESS) या बैलून साइनुप्लास्टी से। नाक की हड्डी सीधी करने वाली सेप्टोप्लास्टी अक्सर साथ में होती है। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो साइनस सर्जरी (FESS या बैलून साइनुप्लास्टी) में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
साइनस सर्जरी (FESS या बैलून साइनुप्लास्टी) के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: साइनस, सेप्टम और ENT सर्जरी अक्सर ख़ास बीमारियों की लिस्ट में होती हैं।
- बैलून साइनुप्लास्टी पर सब-लिमिट, जो IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है।
- “कॉस्मेटिक”: सेप्टोप्लास्टी को कॉस्मेटिक कहा जा सकता है। साँस की दिक़्क़त वाले सर्जन के नोट्स ज़रूरी हैं।
- नाक सिर्फ़ रास्ता हो: जब सर्जरी नाक के रास्ते किसी दूसरी जगह, जैसे पिट्यूटरी ग्लैंड, तक पहुँचने के लिए हो, तब भी कंपनी ग़लती से ENT का वेटिंग पीरियड या सब-लिमिट लगा सकती है।
- पहले से मौजूद बीमारी: एलर्जी, बंद नाक या साइनस के पुराने पर्चों से कहा जा सकता है कि पॉलिप या साइनस की बीमारी पॉलिसी से पहले की थी।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ साइनस सर्जरी (FESS या बैलून साइनुप्लास्टी) को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- 24 घंटे से कम भर्ती: अपनी पॉलिसी की डे केयर लिस्ट देखें। साइनस सर्जरी (FESS या बैलून साइनुप्लास्टी) उसमें है, तो कम समय की भर्ती रिजेक्शन की वजह नहीं।
- यह इलाज IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है। कोई भी सब-लिमिट पॉलिसी वर्डिंग में लिखी होनी चाहिए।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- इलाज पॉलिसी के पहले साल वाले या साइनस की ख़ास बीमारी वाले एक्सक्लूज़न में आता था या नहीं, यह आम तौर पर नतीजा तय करता था। उस समय के अंदर एक्सक्लूज़न आम तौर पर वैसे ही लागू हुआ।
- जब नाक या साइनस की सर्जरी सिर्फ़ किसी दूसरी बीमारी के इलाज का रास्ता थी, तब असली बीमारी मायने रखती थी, रास्ते वाला प्रोसीजर नहीं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- साइनस का CT स्कैन
- लक्षण और पहले की दवाओं के बेअसर रहने के ENT नोट्स
- हर प्रोसीजर के नाम वाले ऑपरेशन नोट्स
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या सेप्टोप्लास्टी कॉस्मेटिक सर्जरी है?
नहीं, जब यह टेढ़ी नाक की हड्डी से होने वाली साँस की दिक़्क़त ठीक करने के लिए की जाए। सर्जन के नोट्स और CT स्कैन में मेडिकल वजह दिखनी चाहिए।
क्या बैलून साइनुप्लास्टी कवर होती है?
यह IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है, जिसे कवर करने की कोशिश कंपनियों को करनी चाहिए। कई पॉलिसियाँ इसे कवर करती हैं, अक्सर सब-लिमिट के साथ, जो पॉलिसी वर्डिंग में लिखी होनी चाहिए।
पॉलिप फिर से हो जाएँ तो दोबारा की साइनस सर्जरी कवर होती है?
आम तौर पर हाँ, अगर पहली सर्जरी लगातार कवर के दौरान हुई थी और पॉलिसी बिना ब्रेक रिन्यू होती रही है। पुराने ऑपरेशन नोट्स और नया CT स्कैन रखें, जिससे दिखे कि सर्जरी फिर क्यों ज़रूरी है।