टॉन्सिल के ऑपरेशन का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?

टॉन्सिल के ऑपरेशन के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं

• “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: टॉन्सिल और नाक-कान-गले की दूसरी सर्जरी अक्सर ख़ास बीमारियों की लिस्ट में होती हैं।
• पहले से मौजूद बीमारी: कंपनी पुराने गले के इलाज के पर्चों को सबूत बता सकती है।
• कमरे का किराया पॉलिसी की सीमा से ज़्यादा होने पर रूम रेंट कटौती।
• सोने में साँस की दिक़्क़त के लिए टॉन्सिल या एडेनॉइड निकाले गए हों, तो स्लीप डिसऑर्डर या स्लीप एप्निया वाला एक्सक्लूज़न लगाना, जबकि सर्जरी बढ़े हुए टॉन्सिल का इलाज है।
• बच्चा उसी दिन घर चला जाए तो “24 घंटे से कम भर्ती” कहना। देखें कि पॉलिसी में टॉन्सिलेक्टॉमी डे केयर लिस्ट में है या नहीं।

लागू नियम

• वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ टॉन्सिल के ऑपरेशन को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
• रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।

ये काग़ज़ तैयार रखें

• ENT सर्जन के नोट्स कि टॉन्सिलाइटिस कितनी बार हुआ
• तारीख़ वाले पुराने पर्चे, अगर कंपनी PED कहे
• ऑपरेशन नोट्स और डिस्चार्ज समरी
• डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर

फ़ैसले को चुनौती कैसे दें

कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

क्या टॉन्सिल का ऑपरेशन कवर होता है?

आम तौर पर हाँ, जब पॉलिसी का ख़ास बीमारी वाला वेटिंग पीरियड पूरा हो जाए। यह वेटिंग पीरियड लगातार कवर के 36 महीने से ज़्यादा नहीं हो सकता।

टॉन्सिल के साथ एडेनॉइड निकाले गए, क्या वह कवर है?

आम तौर पर इसे उसी ऑपरेशन और उसी क्लेम का हिस्सा माना जाता है। सर्जन के नोट्स में लिखा होना चाहिए कि दोनों क्यों निकाले गए।

कोब्लेशन या लेज़र से टॉन्सिल का ऑपरेशन कवर होता है?

आम तौर पर इसे वही ऑपरेशन माना जाता है, सर्जन चाहे जो तरीक़ा अपनाए। किसी ख़ास तरीक़े पर कोई सीमा हो तो वह पॉलिसी में लिखी होनी चाहिए।