एंजियोप्लास्टी का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
एंजियोप्लास्टी में दिल की बंद नस को बैलून और आम तौर पर स्टेंट से खोला जाता है। यह अक्सर हार्ट अटैक के बाद इमरजेंसी में होती है। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो एंजियोप्लास्टी में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
एंजियोप्लास्टी के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- जानकारी छिपाना: कंपनी कह सकती है कि हाई BP, डायबिटीज़, कोलेस्ट्रॉल या धूम्रपान नहीं बताया गया।
- पहले से मौजूद दिल की बीमारी: कंपनी ब्लॉकेज को पॉलिसी से पहले का बता सकती है।
- स्टेंट: कोरोनरी स्टेंट की क़ीमत NPPA ने तय की है। तय क़ीमत से ज़्यादा चार्ज कट सकता है।
- इमरजेंसी में कैशलेस मना होना या देर होना।
- स्टेंट का स्टिकर या इनवॉइस न होना: स्टेंट का बारकोड स्टिकर या इनवॉइस न लगा हो तो क्लेम रोका या काटा जा सकता है।
- क्रिटिकल इलनेस पॉलिसी: तय रक़म वाली पॉलिसी ओपन-चेस्ट बायपास पर पैसा दे सकती है पर एंजियोप्लास्टी बाहर रख सकती है। पॉलिसी में हर बीमारी की परिभाषा देखें।
लागू नियम
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- जानकारी छिपाने के मामलों में, दिल के पुराने इलाज, जैसे पहले लगे स्टेंट, के तारीख़ वाले रिकॉर्ड दिखाने वाली कंपनियाँ आम तौर पर जीतीं।
- पुराने इलाज के रिकॉर्ड के बिना, सिर्फ़ भर्ती के नोट्स में लिखी हिस्ट्री अक्सर दिल की बीमारी को पहले से मौजूद साबित करने के लिए काफ़ी नहीं रही।
- BP या डायबिटीज़ न बताने से क्लेम ज़्यादातर तभी ख़ारिज हुआ जब दिल की ब्लॉकेज से उनका संबंध या पॉलिसी का साफ़ क्लॉज़ दिखाया गया।
- पैकेज रेट या पॉलिसी से बाहर की तुलना के आधार पर स्टेंट चार्ज की कटौती आम तौर पर पलट दी गई।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- एंजियोग्राफ़ी रिपोर्ट
- स्टेंट का बिल और स्टिकर
- भर्ती के समय की ECG और ट्रोपोनिन रिपोर्ट
- आपका प्रपोज़ल फ़ॉर्म, यह देखने के लिए कि असल में क्या पूछा गया था
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या BP न बताने पर एंजियोप्लास्टी का क्लेम रिजेक्ट हो सकता है?
सिर्फ़ तब, जब प्रपोज़ल फ़ॉर्म में यह पूछा गया हो, आपने न बताया हो, और यह इस बीमारी से जुड़ा हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
क्या पहले साल में हार्ट अटैक कवर होता है?
आम तौर पर हाँ, जब तक पॉलिसी यह न दिखाए कि बीमारी नियमों के हिसाब से पहले से मौजूद थी या कोई वेटिंग पीरियड लागू है। कंपनी ने जो वजह दी है, उसे जाँचें।
दूसरी बार की एंजियोप्लास्टी कवर होती है?
आम तौर पर हाँ, अगर पहली लगातार कवर के दौरान हुई थी और पॉलिसी बिना ब्रेक रिन्यू होती रही है। अगर पहली एंजियोप्लास्टी पॉलिसी से पहले हुई थी, तो प्रपोज़ल फ़ॉर्म में पूछे जाने पर उसे बताना चाहिए था।
स्टेंट का चार्ज “रीज़नेबल और कस्टमरी” कहकर काटा जाए तो?
कटौती का आधार माँगें। कई पॉलिसी वर्डिंग में रीज़नेबल चार्ज का मतलब अस्पताल के अपने स्टैंडर्ड चार्ज और इलाक़े के चलते रेट हैं, इसलिए कंपनी को अपनी तुलना दिखानी चाहिए।