स्ट्रोक (लकवा) का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
स्ट्रोक का इलाज इमरजेंसी में होता है, अक्सर थक्का घोलने वाली दवा या थक्का निकालने की प्रक्रिया से, फिर अस्पताल में भर्ती और रिहैबिलिटेशन। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो स्ट्रोक के इलाज में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
स्ट्रोक के इलाज के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- हाई BP, डायबिटीज़ या पहले के छोटे स्ट्रोक की जानकारी छिपाने का आरोप।
- भर्ती के बाद की रिहैबिलिटेशन और फ़िज़ियोथेरेपी को भर्ती वाला इलाज न मानकर मना करना।
- लंबा ICU और रूम रेंट कटौती।
- क्रिटिकल इलनेस बेनिफ़िट मना करना, क्योंकि स्ट्रोक पॉलिसी की परिभाषा पूरी नहीं करता, जैसे स्कैन से पुष्टि, लंबे समय तक असर या सर्वाइवल पीरियड।
- शराब या धूम्रपान का एक्सक्लूज़न, यह कहकर कि आदत की वजह से स्ट्रोक हुआ।
लागू नियम
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
स्ट्रोक के इलाज के क्लेम पर बीमा लोकपाल के 11 प्रकाशित फ़ैसलों में, जो हमने पढ़े, 45% मामलों में पॉलिसीधारक को पूरा या कुछ भुगतान मिला। पुराने फ़ैसले किसी एक केस का नतीजा तय नहीं करते।
- पहले के स्ट्रोक या हाई BP का पॉलिसी से पहले के तारीख़ वाले रिकॉर्ड में होना, और प्रपोज़ल फ़ॉर्म में उसके बारे में पूछा जाना, ज़्यादातर जानकारी छिपाने वाले विवादों में निर्णायक रहा।
- क्रिटिकल इलनेस बेनिफ़िट में पॉलिसी की सटीक परिभाषा ने फ़ैसला किया, जिसमें स्कैन से पुष्टि और सर्वाइवल पीरियड शामिल हैं।
- भर्ती या फ़ॉलो-अप इलाज क्यों ज़रूरी था, इस पर न्यूरोलॉजिस्ट के नोट्स से अक्सर तय हुआ कि टेस्ट, दवाओं वाला इलाज और डिस्चार्ज के बाद की देखभाल का पैसा मिलेगा या नहीं।
- जहाँ शराब या जुड़ी हुई पहले से मौजूद बीमारी का एक्सक्लूज़न लगाया गया, वहाँ भर्ती के समय के अस्पताल रिकॉर्ड को बाद में लिए गए सर्टिफ़िकेट से ज़्यादा वज़न मिला।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- दिमाग़ का CT या MRI स्कैन
- भर्ती के समय के न्यूरोलॉजिस्ट नोट्स
- आपका प्रपोज़ल फ़ॉर्म
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
अगर मुझे हाई BP था, तो क्या स्ट्रोक कवर होगा?
हाँ, अगर पूछे जाने पर आपने बताया था, या आप 60 महीने के मोरेटोरियम के पार हैं। जानकारी छिपाने के रिजेक्शन के लिए तारीख़ वाला सबूत और प्रपोज़ल फ़ॉर्म में उससे जुड़ा सवाल ज़रूरी है।
क्या डिस्चार्ज के बाद फ़िज़ियोथेरेपी और नर्सिंग कवर होती है?
कई पॉलिसियाँ डिस्चार्ज के बाद तय दिनों तक पोस्ट-हॉस्पिटलाइज़ेशन ख़र्च देती हैं, अगर वे उसी बीमारी के लिए हों। फ़िज़ियोथेरेपी और नर्सिंग के लिए इलाज करने वाले डॉक्टर की लिखित सलाह और तारीख़ वाले बिल रखें।
मेरी क्रिटिकल इलनेस पॉलिसी ने स्ट्रोक क्लेम मना कर दिया। क्या यह अस्पताल के बिल वाले क्लेम जैसा ही है?
नहीं। क्रिटिकल इलनेस पॉलिसी तय रक़म तभी देती है जब स्ट्रोक पॉलिसी की अपनी परिभाषा पूरी करे, जिसमें अक्सर स्कैन का सबूत, लंबे समय तक लक्षण और तय समय तक जीवित रहना ज़रूरी होता है। हॉस्पिटलाइज़ेशन पॉलिसी बिल देती है, भले वह परिभाषा पूरी न हो।