बाईपास सर्जरी (CABG) का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ़्टिंग (CABG) में बंद नसों के आसपास से ख़ून का नया रास्ता बनाया जाता है। यह बड़ी ओपन-हार्ट सर्जरी है, जिसमें एक हफ़्ते या ज़्यादा रुकना होता है। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो बाईपास सर्जरी में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
बाईपास सर्जरी के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- हाई BP, डायबिटीज़, कोलेस्ट्रॉल या पहले के सीने के दर्द की जानकारी छिपाने का आरोप।
- पहले से मौजूद बीमारी: कंपनी दिल की बीमारी को पॉलिसी से पहले का मान सकती है।
- लंबी भर्ती पर कंज़्यूमेबल, ICU और रूम रेंट की बड़ी कटौतियाँ।
- क्रिटिकल इलनेस पॉलिसी: बायपास की तय रक़म तभी मिलती है जब सर्जरी सच में हुई हो और पॉलिसी की परिभाषा में आती हो। कुछ पॉलिसियों में तय दिनों तक जीवित रहने की शर्त भी होती है।
- PED का ऐसा क्लॉज़ जो पॉलिसी की शुरुआत में बताए गए BP या डायबिटीज़ की जटिलता के तौर पर दिल की बीमारी को बाहर रखता है।
लागू नियम
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- जानकारी छिपाने के मामलों में, दिल की पुरानी बीमारी या पहले के प्रोसीजर के तारीख़ वाले रिकॉर्ड आम तौर पर कंपनी के पक्ष में गए। सिर्फ़ डिस्चार्ज समरी की एक एंट्री अक्सर काफ़ी नहीं रही।
- जहाँ पॉलिसी ने वेटिंग पीरियड में बताई गई बीमारी की जटिलता के तौर पर दिल की बीमारी साफ़ तौर पर बाहर रखी थी, वहाँ वह एक्सक्लूज़न वैसे ही लागू हुआ।
- क्रिटिकल इलनेस कवर में, बीमारी या सर्जरी पॉलिसी की अपनी परिभाषा और शर्तों में आती थी या नहीं, यह आम तौर पर नतीजा तय करता था।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- एंजियोग्राफ़ी रिपोर्ट और सर्जरी की सलाह
- ICU के दिनों समेत पूरा आइटम-वार बिल
- आपका प्रपोज़ल फ़ॉर्म
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या रूम रेंट की सीमा से ICU चार्ज कट सकते हैं?
कई पॉलिसी वर्डिंग ICU चार्ज को आनुपातिक कटौती से बाहर रखती हैं। अपनी पॉलिसी में रूम रेंट और associated expenses वाले क्लॉज़ देखें।
मिनिमली इनवेसिव या रोबोटिक बायपास कवर होता है?
यह भी बायपास सर्जरी ही है। रोबोटिक सर्जरी IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है, जिसे कवर करने की कोशिश कंपनियों को करनी चाहिए, और कोई सब-लिमिट हो तो वह पॉलिसी वर्डिंग में लिखी होनी चाहिए।
क्या हेल्थ पॉलिसी और क्रिटिकल इलनेस पॉलिसी दोनों से क्लेम कर सकते हैं?
आम तौर पर हाँ। क्रिटिकल इलनेस पॉलिसी एक बेनिफ़िट पॉलिसी है जो तय रक़म देती है, और आप अपनी सभी बेनिफ़िट पॉलिसियों से क्लेम कर सकते हैं। हेल्थ पॉलिसी अस्पताल का बिल देती है।