निमोनिया का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
निमोनिया फेफड़ों का संक्रमण है। भर्ती आम तौर पर तब होती है जब ऑक्सीजन गिरे, साँस लेने में दिक़्क़त हो, या मरीज़ बुज़ुर्ग हो या उसे दूसरी बीमारियाँ हों। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो निमोनिया के इलाज में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
निमोनिया के इलाज के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- हल्के मामलों में “भर्ती ज़रूरी नहीं थी”।
- मरीज़ को अस्थमा या COPD हो तो पहले से मौजूद बीमारी।
- ICU और रूम रेंट कटौती।
- शराब का एक्सक्लूज़न: अगर डॉक्टर के नोट्स निमोनिया को शराब से जुड़ी लिवर की बीमारी से जोड़ते हैं, तो कंपनी यह एक्सक्लूज़न लगा सकती है।
- किसी दूसरी बीमारी, जैसे HIV या डायबिटीज़, का एक्सक्लूज़न या वेटिंग पीरियड उस निमोनिया पर लगाना जिसका इलाज अलग से हुआ।
लागू नियम
- “भर्ती ज़रूरी नहीं थी”: कसौटी इलाज करने वाले डॉक्टर की सलाह है, बाद में फ़ाइल पढ़ने वाले कंपनी के डॉक्टर की राय नहीं। अपने डॉक्टर से नोट लें कि भर्ती क्यों ज़रूरी थी।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- छाती का X-ray या CT रिपोर्ट
- ऑक्सीजन सैचुरेशन रीडिंग
- एडमिशन नोट
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या अस्थमा होने पर कंपनी निमोनिया का क्लेम रिजेक्ट कर सकती है?
सिर्फ़ तब, जब अस्थमा इससे जुड़ी पहले से मौजूद बीमारी हो और उसका वेटिंग पीरियड चल रहा हो, या प्रपोज़ल फ़ॉर्म में पूछे जाने पर बताया न गया हो। तारीख़ों को पॉलिसी की शुरुआत से मिलाएँ।
कंपनी ने निमोनिया के क्लेम पर मेरी डायबिटीज़ का वेटिंग पीरियड लगा दिया। क्या यह सही है?
सिर्फ़ तब, जब निमोनिया डायबिटीज़ की वजह से हुआ हो। इलाज करने वाले डॉक्टर से वजह लिखवाएँ, और कंपनी से पूछें कि वह किस क्लॉज़ पर भरोसा कर रही है, क्योंकि रिजेक्शन में पॉलिसी की ख़ास शर्त लिखी होनी चाहिए।
क्या निमोनिया की वजह पर डॉक्टर का नोट मायने रखता है?
हाँ। अगर नोट्स में लिखा है कि निमोनिया किसी एक्सक्लूडेड बीमारी से हुआ, तो कंपनी उस एक्सक्लूज़न का सहारा ले सकती है। ध्यान दें कि डिस्चार्ज समरी में असली वजह और उसे साबित करने वाली टेस्ट रिपोर्ट दर्ज हों।