ACL और घुटने की आर्थ्रोस्कोपी का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?

ACL रिकंस्ट्रक्शन या घुटने की आर्थ्रोस्कोपी के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं

• चोट थी या घिसाव: अगर दुर्घटना से हुआ, तो वेटिंग पीरियड लागू नहीं होते।
• “खेल की चोट” वाले एक्सक्लूज़न: कुछ पॉलिसियाँ ख़तरनाक या पेशेवर खेल को बाहर रखती हैं। आम मनोरंजन वाला खेल आम तौर पर बाहर नहीं होता।
• कम समय की भर्ती को “24 घंटे से कम” कहा जाना।
• आर्थ्रोस्कोपी पर जोड़ प्रत्यारोपण का वेटिंग पीरियड लगाना, जबकि आर्थ्रोस्कोपी जोड़ की मरम्मत करती है, उसे बदलती नहीं।

लागू नियम

• 24 घंटे से कम भर्ती: अपनी पॉलिसी की डे केयर लिस्ट देखें। ACL रिकंस्ट्रक्शन या घुटने की आर्थ्रोस्कोपी उसमें है, तो कम समय की भर्ती रिजेक्शन की वजह नहीं।
• रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
• दुर्घटना: कोई वेटिंग पीरियड, शुरुआती 30 दिन वाला भी, लागू नहीं होता। चोट दर्ज करने वाला इमरजेंसी नोट संभालकर रखें।

ये काग़ज़ तैयार रखें

• MRI रिपोर्ट
• पहला परामर्श नोट जिसमें चोट कैसे लगी, लिखा हो
• इम्प्लांट या ग्राफ़्ट फ़िक्सेशन का बिल
• डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर

फ़ैसले को चुनौती कैसे दें

कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

फ़ुटबॉल खेलते हुए घुटने की चोट कवर होगी?

आम तौर पर हाँ, जब तक पॉलिसी में उस खेल का साफ़ एक्सक्लूज़न न हो। पॉलिसी वर्डिंग का एक्सक्लूज़न सेक्शन देखें।

चोट कई महीने पहले लगी हो, तो क्या ACL सर्जरी कवर होती है?

हो सकती है, अगर रिकॉर्ड में चोट और उसके बाद का इलाज दिखे। चोट के कुछ समय बाद का X-ray, MRI या डॉक्टर का नोट सर्जरी को दुर्घटना से जोड़ने में मदद करता है।

ACL रिकंस्ट्रक्शन में लगा ग्राफ़्ट या इम्प्लांट कवर होता है?

आम तौर पर हाँ, सर्जरी के बिल के हिस्से के तौर पर। इम्प्लांट पर कोई सीमा हो तो वह पॉलिसी में लिखी होनी चाहिए, और क्लेम सेटलमेंट शीट में हर कटौती के साथ उसका क्लॉज़ दिखना चाहिए।