घुटना प्रत्यारोपण (नी रिप्लेसमेंट) का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
नी रिप्लेसमेंट में ख़राब घुटने के जोड़ को इम्प्लांट से बदला जाता है, ज़्यादातर गंभीर ऑस्टियोआर्थराइटिस में। अस्पताल में आम तौर पर कुछ दिन रुकना होता है। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो घुटना प्रत्यारोपण में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
घुटना प्रत्यारोपण के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: जोड़ प्रत्यारोपण सबसे आम ख़ास वेटिंग पीरियड में से एक है, अक्सर 24 से 36 महीने।
- पहले से मौजूद बीमारी: कंपनी कह सकती है कि आर्थराइटिस पॉलिसी से पहले का था।
- इम्प्लांट: घुटने के इम्प्लांट की क़ीमत NPPA ने तय की है। तय क़ीमत से ज़्यादा चार्ज कट सकता है।
- कमरे का किराया पॉलिसी की सीमा से ज़्यादा होने पर रूम रेंट कटौती।
- “डीजनरेटिव” शब्द: कुछ पॉलिसियों में जोड़ प्रत्यारोपण का वेटिंग पीरियड उम्र से जुड़े या डीजनरेटिव आर्थराइटिस पर लिखा होता है, और कंपनी बिना मेडिकल सबूत मान सकती है कि आपका ऑस्टियोआर्थराइटिस उसी में आता है।
- हाल में बढ़ाया गया सम इंश्योर्ड: बढ़ी हुई रक़म पर वेटिंग पीरियड फिर से शुरू होता है, इसलिए क्लेम सिर्फ़ पुराने सम इंश्योर्ड तक मिल सकता है।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ घुटना प्रत्यारोपण को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- सर्जरी लगातार कवर के हिसाब से जोड़ प्रत्यारोपण या ख़ास बीमारी के वेटिंग पीरियड के अंदर थी या नहीं, यह आम तौर पर नतीजा तय करता था।
- गिरने या चोट से वेटिंग पीरियड तभी हटा जब उस समय के रिकॉर्ड इसका साथ देते थे। रिजेक्शन के बाद पहली बार बताई गई दुर्घटना से शायद ही मदद मिली।
- जानकारी छिपाने के मामलों में, घुटने की पुरानी बीमारी या सर्जरी की सलाह के रिकॉर्ड दिखाने वाली कंपनियाँ आम तौर पर जीतीं। सिर्फ़ यह कहना कि आर्थराइटिस लंबी बीमारी है, आम तौर पर काफ़ी नहीं रहा।
- घुटने से असंबंधित बीमारी, जैसे BP, न बताने से आम तौर पर क्लेम ख़ारिज नहीं हुआ।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- ब्रांड और MRP वाला इम्प्लांट का बिल और स्टिकर
- जोड़ की ख़राबी दिखाने वाले X-ray
- तारीख़ वाले पुराने परामर्श, अगर कंपनी PED कहे
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या नी रिप्लेसमेंट हेल्थ इंश्योरेंस में कवर है?
आम तौर पर हाँ, ख़ास बीमारी का वेटिंग पीरियड पूरा होने के बाद। यह लगातार कवर के 36 महीने से ज़्यादा नहीं हो सकता, और दुर्घटना से ज़रूरी हुई सर्जरी पर लागू नहीं होता।
गिरने के बाद घुटना बदला गया। क्या वेटिंग पीरियड लागू होगा?
नहीं। ख़ास बीमारियों का वेटिंग पीरियड दुर्घटना से ज़रूरी हुए इलाज पर कभी लागू नहीं होता। चोट के रिकॉर्ड संभालकर रखें।
दोनों घुटने एक साथ बदलवाने पर क्लेम मिलता है?
आम तौर पर हाँ, एक ही भर्ती के तौर पर, उसी वेटिंग पीरियड के साथ। अगर पॉलिसी में जोड़ प्रत्यारोपण की सब-लिमिट है, तो देखें कि वह हर घुटने पर है या हर भर्ती पर।
क्या रोबोटिक नी रिप्लेसमेंट कवर होता है?
रोबोटिक सर्जरी IRDAI की मॉडर्न ट्रीटमेंट लिस्ट में है, जिसे कवर करने की कोशिश कंपनियों को करनी चाहिए। कई पॉलिसियाँ इसे कवर करती हैं, अक्सर सब-लिमिट के साथ, जो पॉलिसी वर्डिंग में लिखी होनी चाहिए।