रीढ़ की सर्जरी का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
रीढ़ की सर्जरी में स्लिप डिस्क के लिए डिस्केक्टॉमी, स्पाइनल फ़्यूज़न और डीकम्प्रेशन शामिल हैं। यह तब कराई जाती है जब दवा और फ़िज़ियोथेरेपी से नस का दबाव ठीक न हो। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो रीढ़ की सर्जरी में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
रीढ़ की सर्जरी के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: रीढ़ की बीमारियाँ (दुर्घटना के अलावा) अक्सर ख़ास बीमारियों की लिस्ट में होती हैं।
- पहले से मौजूद बीमारी: कंपनी पुराने कमर दर्द के परामर्श दिखा सकती है।
- “मेडिकली ज़रूरी नहीं”: कंपनी कह सकती है कि पहले बिना ऑपरेशन वाला इलाज आज़माना चाहिए था।
- इम्प्लांट चार्ज और रूम रेंट कटौती।
- नोट्स में वज़न का ज़िक्र होने पर मोटापे वाला एक्सक्लूज़न लगाना, जबकि सर्जरी रीढ़ की थी।
- कम भर्ती वाली एंडोस्कोपिक या मिनिमली इनवेसिव स्पाइन सर्जरी को “24 घंटे से कम” कहकर रिजेक्ट करना।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ रीढ़ की सर्जरी को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- सर्जरी डिस्क की समस्या के ख़ास बीमारी वाले वेटिंग पीरियड में आती थी या नहीं, यह आम तौर पर नतीजा तय करता था, जब तक दुर्घटना मुख्य वजह साबित न हो।
- एक्सपर्ट या इलाज करने वाले डॉक्टर की यह राय कि गिरना मुख्य वजह था, वेटिंग पीरियड हटा सकती थी, भले रीढ़ में पहले से कुछ घिसाव हो।
- जानकारी छिपाने के मामलों में, उसी रीढ़ की समस्या का पुराना स्कैन या कंसल्टेशन न बताने पर आम तौर पर क्लेम ख़ारिज हुआ। असंबंधित या साबित न हुई बीमारियों से आम तौर पर नहीं।
- एक्सक्लूज़न तभी लगा जब इलाज सच में बाहर रखी गई बीमारी का था, सिर्फ़ नोट्स में ज़िक्र होने से नहीं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- MRI रिपोर्ट
- पहले के इलाज (दवा, फ़िज़ियोथेरेपी) के रिकॉर्ड जो काम नहीं आए
- सर्जन का नोट कि सर्जरी अभी क्यों ज़रूरी थी
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या कंपनी कह सकती है कि रीढ़ की सर्जरी ज़रूरी नहीं थी?
कोशिश कर सकती है, लेकिन इलाज करने वाले सर्जन की लिखी वजहों का वज़न होता है। कंपनी से पूछें कि उसने किस मेडिकल राय पर भरोसा किया।
गिरने के बाद हुई रीढ़ की सर्जरी वेटिंग पीरियड में कवर होती है?
हाँ, अगर गिरना ही मुख्य वजह थी। ख़ास बीमारियों का वेटिंग पीरियड दुर्घटना से ज़रूरी हुए इलाज पर कभी लागू नहीं होता। गिरने के समय के रिकॉर्ड और वजह पर सर्जन की राय अहम है।
रीढ़ की सर्जरी के बाद फ़िज़ियोथेरेपी कवर होती है?
कई पॉलिसियाँ डिस्चार्ज के बाद फ़िज़ियोथेरेपी पोस्ट-हॉस्पिटलाइज़ेशन ख़र्च के तौर पर देती हैं, अगर सर्जन ने सलाह दी हो और यह पॉलिसी में लिखे दिनों के अंदर हो।