कूल्हा प्रत्यारोपण (हिप रिप्लेसमेंट) का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
हिप रिप्लेसमेंट में ख़राब कूल्हे के जोड़ को इम्प्लांट से बदला जाता है, आर्थराइटिस में या कूल्हे की हड्डी टूटने के बाद। बुज़ुर्गों में कूल्हे का फ़्रैक्चर अक्सर ऐसे ही ठीक किया जाता है। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो कूल्हा प्रत्यारोपण में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
कूल्हा प्रत्यारोपण के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: जोड़ प्रत्यारोपण अक्सर ख़ास बीमारियों की लिस्ट में होता है।
- गिरने से कूल्हा टूटा हो, फिर भी कंपनी वेटिंग पीरियड लगा सकती है। यह ग़लत है: दुर्घटना से ज़रूरी इलाज पर वेटिंग पीरियड लागू नहीं होता।
- इम्प्लांट चार्ज और रूम रेंट कटौती।
- लगातार कवर: अगर आप पुरानी पॉलिसियाँ नहीं दिखा पाते, तो कंपनी वेटिंग पीरियड सिर्फ़ नई पॉलिसी से गिन सकती है। हर पुरानी पॉलिसी का शेड्यूल रखें, पिछली कंपनी वाला भी।
- घिसे या ढीले इम्प्लांट को बदलने की रिवीज़न सर्जरी को पहले से मौजूद बीमारी कहा जा सकता है, अगर पहला प्रत्यारोपण पॉलिसी से पहले हुआ था।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ कूल्हा प्रत्यारोपण को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
- दुर्घटना: कोई वेटिंग पीरियड, शुरुआती 30 दिन वाला भी, लागू नहीं होता। चोट दर्ज करने वाला इमरजेंसी नोट संभालकर रखें।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- गिरने या चोट के रिकॉर्ड, जैसे इमरजेंसी नोट
- इम्प्लांट का बिल और स्टिकर
- सर्जरी से पहले और बाद के X-ray
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या फ़्रैक्चर के बाद हिप रिप्लेसमेंट पर वेटिंग पीरियड लगेगा?
नहीं। ख़ास बीमारियों का वेटिंग पीरियड दुर्घटना से ज़रूरी इलाज पर कभी लागू नहीं होता।
अलग-अलग समय पर दोनों कूल्हे बदले जाएँ, तो दोनों कवर होते हैं?
हर सर्जरी का अलग क्लेम होता है। वेटिंग पीरियड और पॉलिसी की कोई सब-लिमिट हर सर्जरी की तारीख़ के हिसाब से देखी जाती है।
कूल्हे के इम्प्लांट का ख़र्च कवर होता है?
आम तौर पर हाँ, सर्जरी के बिल के हिस्से के तौर पर। इम्प्लांट पर कोई सीमा हो तो वह पॉलिसी में लिखी होनी चाहिए, और क्लेम सेटलमेंट शीट में हर कटौती के साथ उसका क्लॉज़ दिखना चाहिए।