फ़्रैक्चर सर्जरी का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
फ़्रैक्चर सर्जरी में टूटी हड्डी को प्लेट, स्क्रू या रॉड से जोड़ा जाता है। ज़्यादातर फ़्रैक्चर गिरने, सड़क दुर्घटना या खेल की चोट से होते हैं। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो फ़्रैक्चर सर्जरी में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
फ़्रैक्चर सर्जरी के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- शुरुआती या ख़ास वेटिंग पीरियड: दुर्घटना पर दोनों लागू नहीं होते, फिर भी कुछ रिजेक्शन इन्हें लगा देते हैं।
- शराब: अगर दुर्घटना रिपोर्ट में शराब का ज़िक्र हो, तो कंपनी एक्सक्लूज़न लगा सकती है। उसे दिखाना होगा कि पॉलिसी का एक्सक्लूज़न इन तथ्यों पर लागू होता है।
- इम्प्लांट चार्ज और रूम रेंट कटौती।
- इम्प्लांट निकालना: पॉलिसी से पहले हुए फ़्रैक्चर की प्लेट या स्क्रू निकालने की सर्जरी को पहले से मौजूद बीमारी माना जा सकता है।
- उसी जगह नया फ़्रैक्चर होने पर उसे नई दुर्घटना के बजाय पुरानी चोट की जटिलता कहा जा सकता है।
लागू नियम
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
- दुर्घटना: कोई वेटिंग पीरियड, शुरुआती 30 दिन वाला भी, लागू नहीं होता। चोट दर्ज करने वाला इमरजेंसी नोट संभालकर रखें।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- जहाँ अस्पताल के रिकॉर्ड में दुर्घटना से गिरना या चोट साफ़ लिखी थी, वहाँ फ़्रैक्चर को पहले से मौजूद बीमारी बताने की कोशिश आम तौर पर नाकाम रही।
- डायबिटीज़ या BP जैसी बीमारी न बताने से, चोट से कोई संबंध दिखाए बिना, फ़्रैक्चर का क्लेम आम तौर पर ख़ारिज नहीं हुआ।
- जहाँ इलाज पॉलिसी से पहले की चोट से जुड़ा था, जैसे पुराने इम्प्लांट निकालना, वहाँ कंपनी की बात आम तौर पर मानी गई।
- रिजेक्शन पलटने पर भी को-पेमेंट जैसी पॉलिसी की वैध शर्तें लागू रहीं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- चोट कैसे लगी, यह दर्ज करने वाला इमरजेंसी नोट
- सड़क दुर्घटना हो तो पुलिस रिपोर्ट (FIR या MLC)
- इम्प्लांट का बिल और स्टिकर
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या 30 दिन का वेटिंग पीरियड दुर्घटना पर लागू होता है?
नहीं। शुरुआती वेटिंग पीरियड और ख़ास बीमारियों का वेटिंग पीरियड, दोनों दुर्घटना पर लागू नहीं होते।
बाद में प्लेट या स्क्रू निकालने की सर्जरी कवर होती है?
अगर फ़्रैक्चर बीमा रहते हुआ था, तो उन्हें निकालना आम तौर पर उसी चोट का हिस्सा है और क्लेम हो सकता है। अगर फ़्रैक्चर पॉलिसी से पहले का था, तो कंपनी इसे पहले से मौजूद बीमारी कह सकती है, हालाँकि कोई बीमारी तभी पहले से मौजूद मानी जाती है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो।
बिना सर्जरी, सिर्फ़ प्लास्टर से हुआ फ़्रैक्चर का इलाज कवर होता है?
अगर आप भर्ती हुए थे, तो आम तौर पर यह किसी भी दूसरी भर्ती की तरह कवर होता है। बिना भर्ती के चढ़ाया गया प्लास्टर OPD माना जा सकता है, जब तक पॉलिसी में वह डे केयर में न हो।