बैरियाट्रिक (वज़न घटाने की) सर्जरी का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
बैरियाट्रिक सर्जरी में पेट का आकार छोटा किया जाता है, गंभीर मोटापे के इलाज के लिए, आम तौर पर डायबिटीज़ जैसी बीमारियों के साथ। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो बैरियाट्रिक सर्जरी में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
बैरियाट्रिक सर्जरी के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “मोटापे का इलाज बाहर”: कई पॉलिसियाँ बैरियाट्रिक सर्जरी तभी कवर करती हैं जब तय मेडिकल शर्तें पूरी हों, जैसे BMI की सीमा और उससे जुड़ी बीमारियाँ।
- पहले से मौजूद बीमारी: पॉलिसी से पहले का मोटापा और डायबिटीज़।
- बैरियाट्रिक कवर सिर्फ़ नेटवर्क अस्पताल में पहले मंज़ूरी के साथ कैशलेस मिलना, इसलिए रीइम्बर्समेंट क्लेम मना करना।
- पहले हुई बैरियाट्रिक सर्जरी की जटिलताएँ, जैसे हर्निया, मोटापे के एक्सक्लूज़न में डालकर मना करना।
लागू नियम
- पहले से मौजूद बीमारी (PED): बीमारी तभी PED है जब पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में उसका पता चला हो या इलाज हुआ हो। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, साबित धोखाधड़ी के सिवा, जानकारी छिपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठ सकता।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
बैरियाट्रिक सर्जरी के क्लेम पर बीमा लोकपाल के 15 प्रकाशित फ़ैसलों में, जो हमने पढ़े, 13% मामलों में पॉलिसीधारक को पूरा या कुछ भुगतान मिला। पुराने फ़ैसले किसी एक केस का नतीजा तय नहीं करते।
- जहाँ पॉलिसी में मोटापे के इलाज, मॉर्बिड ओबेसिटी समेत, का साफ़ एक्सक्लूज़न था और रिकॉर्ड में सर्जरी वज़न घटाने के लिए दिखी, वहाँ एक्सक्लूज़न आम तौर पर लागू रहा।
- इलाज करने वाले डॉक्टर का सर्टिफ़िकेट कि सर्जरी डायबिटीज़, हाई BP या दूसरी बीमारियों के लिए मेडिकली ज़रूरी थी, अक्सर मरीज़ के पक्ष में निर्णायक रहा, ख़ासकर जब कंपनी ने उसके ख़िलाफ़ कोई मेडिकल सबूत नहीं दिया।
- कंज़्यूमर केस में अक्सर इससे फ़ैसला हुआ कि कंपनी साबित कर पाई या नहीं कि एक्सक्लूज़न बीमित को दी गई पॉलिसी शर्तों में था।
- पॉलिसी की शर्तें, जैसे सिर्फ़ कैशलेस बैरियाट्रिक कवर या वेटिंग पीरियड, आम तौर पर जैसी लिखी थीं वैसी ही लागू हुईं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- समय के साथ BMI के रिकॉर्ड
- डायबिटीज़ या स्लीप एप्निया जैसी जुड़ी बीमारियों के रिकॉर्ड
- सर्जरी मेडिकली क्यों ज़रूरी थी, सर्जन का नोट
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या वज़न घटाने की सर्जरी कवर होती है?
कई पॉलिसियाँ इसे तभी कवर करती हैं जब तय मेडिकल शर्तें पूरी हों। अपनी पॉलिसी वर्डिंग में एक्सक्लूज़न और उसकी शर्तें पढ़ें।
क्या डायबिटीज़ के लिए मेटाबॉलिक सर्जरी को मोटापे का इलाज माना जाता है?
हमेशा नहीं। जहाँ रिकॉर्ड दिखाते हैं कि सर्जरी डायबिटीज़ या दूसरी बीमारियों को कंट्रोल करने के लिए सलाह दी गई थी, वहाँ कई विवाद सिर्फ़ वज़न के बजाय उसी मेडिकल वजह पर टिके। सर्जन और फ़िज़िशियन के नोट्स, और अपना HbA1c और दवाओं का रिकॉर्ड रखें।
बैरियाट्रिक सर्जरी के लिए पॉलिसियाँ कितना BMI माँगती हैं?
यह आपकी पॉलिसी वर्डिंग पर निर्भर है। बैरियाट्रिक सर्जरी कवर करने वाली पॉलिसियाँ अक्सर BMI की सीमा तय करती हैं, जो डायबिटीज़ जैसी बीमारी होने पर कभी-कभी कम होती है, इसलिए अपनी पॉलिसी में सटीक आँकड़े और शर्तें देखें।