बवासीर और फ़िस्टुला के ऑपरेशन का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
बवासीर (पाइल्स), फ़िशर और फ़िस्टुला का इलाज सर्जरी या लेज़र से होता है, अक्सर डे केयर में। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो बवासीर, फ़िशर या फ़िस्टुला के ऑपरेशन में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
बवासीर, फ़िशर या फ़िस्टुला के ऑपरेशन के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: बवासीर, फ़िशर और फ़िस्टुला अक्सर ख़ास बीमारियों की लिस्ट में होते हैं।
- लेज़र प्रोसीजर पर “24 घंटे से कम भर्ती”।
- लेज़र प्रोसीजर को वैकल्पिक मानना या सीमित करना।
- एम्प्लॉयर या बैंक की ग्रुप पॉलिसी के पुराने कवर को वेटिंग पीरियड में न गिनना, क्योंकि उसे औपचारिक रूप से पोर्ट नहीं किया गया था।
- पुराने केस पेपर में बवासीर के एक बार के ज़िक्र को पहले से मौजूद बीमारी का सबूत बताना।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ बवासीर, फ़िशर या फ़िस्टुला के ऑपरेशन को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- 24 घंटे से कम भर्ती: अपनी पॉलिसी की डे केयर लिस्ट देखें। बवासीर, फ़िशर या फ़िस्टुला के ऑपरेशन उसमें है, तो कम समय की भर्ती रिजेक्शन की वजह नहीं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- जहाँ कंपनी ने बवासीर या फ़िस्टुला को पहले से मौजूद कहा, वहाँ उसे पॉलिसी से पहले के इलाज का सबूत चाहिए था; केस पेपर या डिस्चार्ज हिस्ट्री में एक बार का ज़िक्र काफ़ी नहीं था।
- सर्जरी ख़ास बीमारी के वेटिंग पीरियड के अंदर हुई तो वह आम तौर पर लागू हुआ, और दूसरी कंपनी का कवर सिर्फ़ औपचारिक पोर्टिंग से गिना गया।
- बवासीर या फ़िस्टुला से मेडिकल संबंध न रखने वाली बिना बताई बीमारियाँ, जैसे कंट्रोल में रहने वाला हाई BP, क्लेम रिजेक्ट करने का आधार नहीं बनीं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- सर्जन के जाँच नोट्स
- लक्षण शुरू होने की तारीख़
- प्रोसीजर के नाम वाले ऑपरेशन नोट्स
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
क्या बवासीर की लेज़र सर्जरी कवर होती है?
आम तौर पर हाँ, ख़ास बीमारी का वेटिंग पीरियड पूरा होने के बाद। कोई सब-लिमिट हो तो पॉलिसी में देखें।
क्या एम्प्लॉयर का ग्रुप कवर बवासीर के वेटिंग पीरियड में गिना जाता है?
सिर्फ़ तब, जब आप उसे पोर्टेबिलिटी या माइग्रेशन से अपनी पॉलिसी में ले जाएँ, जिससे वेटिंग पीरियड का क्रेडिट साथ जाता है। ऐसा न हो तो नई पॉलिसी में वेटिंग पीरियड आम तौर पर फिर से शुरू होता है।
अगर फ़िस्टुला दोबारा हो जाए तो क्या सर्जरी कवर होगी?
वेटिंग पीरियड पूरा होने के बाद, दोबारा हुए ऑपरेशन को आम तौर पर पहले वाले की तरह ही देखा जाता है। पुराने ऑपरेशन नोट्स रखें, क्योंकि कंपनी देख सकती है कि समस्या पहली बार कब शुरू हुई।