पित्ताशय (गॉलब्लैडर) के ऑपरेशन का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
पित्ताशय निकालने का ऑपरेशन, आम तौर पर लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टॉमी, दर्द वाली पथरी और पित्ताशय के संक्रमण का इलाज है। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो पित्ताशय के ऑपरेशन में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
पित्ताशय के ऑपरेशन के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: पित्त की पथरी अक्सर ख़ास बीमारियों की लिस्ट में होती है।
- पहले से मौजूद बीमारी: पथरी दिखाने वाला पुराना अल्ट्रासाउंड क्लेम के ख़िलाफ़ इस्तेमाल हो सकता है।
- इमरजेंसी (तीव्र संक्रमण) हो तो समय और भर्ती के नोट्स अहम हैं।
- पैंक्रियाटाइटिस या दूसरी बीमारियों को पित्त की थैली के वेटिंग पीरियड में डालकर मना करना, जबकि वे उस लिस्ट में नहीं हैं।
- पित्त की थैली पर सब-लिमिट, या बढ़ोतरी से पहले वाला सम इंश्योर्ड, क्लेम पर लगाना।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ पित्ताशय के ऑपरेशन को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
- सर्जरी पित्त की थैली के वेटिंग पीरियड के अंदर हुई तो वह आम तौर पर लागू हुआ, भले पथरी पहले से मौजूद साबित न हुई हो।
- पहले से मौजूद बीमारी के लिए कंपनी को पॉलिसी से पहले के तारीख़ वाले स्कैन या रिकॉर्ड चाहिए थे; शुरुआत की तारीख़ के बाद का स्कैन इसे साबित नहीं करता था।
- जहाँ प्रपोज़ल फ़ॉर्म में पूछा गया था और पथरी का पुराना इलाज नहीं बताया गया, वहाँ क्लेम आम तौर पर नहीं मिला।
- वेटिंग पीरियड की लिस्ट से बाहर की बीमारियाँ, और ऐसी भर्ती जिसमें पथरी का इलाज नहीं हुआ, उस वेटिंग पीरियड में नहीं आईं।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- तारीख़ वाली अल्ट्रासाउंड रिपोर्ट
- भर्ती के नोट्स, ख़ासकर इमरजेंसी में
- ऑपरेशन नोट्स
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
पुराने स्कैन में पथरी दिखी थी। क्या मेरा क्लेम पहले से मौजूद बीमारी है?
सिर्फ़ तब, जब वह डायग्नोसिस पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में हुआ हो। स्कैन की तारीख़ को पोर्ट किए साल मिलाकर अपनी पहली पॉलिसी की शुरुआत से मिलाएँ।
मैंने सम इंश्योर्ड बढ़ाया था। क्या पित्त की थैली का क्लेम नई रक़म पर मिलेगा?
वेटिंग पीरियड सिर्फ़ सम इंश्योर्ड के बढ़ाए गए हिस्से पर फिर से शुरू होता है। अगर सर्जरी उस नए वेटिंग पीरियड के अंदर है, तो भी क्लेम पहले वाले सम इंश्योर्ड तक मिल सकता है।
क्या इमरजेंसी में पित्त की थैली का ऑपरेशन वेटिंग पीरियड से बाहर है?
नहीं, जब तक वह दुर्घटना से न हुआ हो। पथरी से हुआ तीव्र संक्रमण भी बीमारी ही है, इसलिए ख़ास बीमारी का वेटिंग पीरियड लागू होता है। नियम के मुताबिक़ यह लगातार कवर के 36 महीने से ज़्यादा नहीं हो सकता।