हर्निया के ऑपरेशन का क्लेम रिजेक्ट या कम हुआ?
हर्निया सर्जरी में पेट की दीवार की कमज़ोरी ठीक की जाती है, आम तौर पर मेश लगाकर, ओपन या लैप्रोस्कोपिक तरीक़े से। अगर बीमा कंपनी ने क्लेम रिजेक्ट किया या काटा है, तो हर्निया के ऑपरेशन में सबसे आम वजहें, लागू नियम और आगे के कदम यहाँ हैं।
हर्निया के ऑपरेशन के क्लेम क्यों रिजेक्ट या कम होते हैं
- “वेटिंग पीरियड पूरा नहीं हुआ”: हर्निया सबसे आम ख़ास वेटिंग पीरियड में से एक है।
- पहले से मौजूद बीमारी: कंपनी कह सकती है कि उभार पॉलिसी से पहले दिखा था।
- मेश या लैप्रोस्कोपिक चार्ज को कंज़्यूमेबल बताकर काटना।
- इन्सिज़नल हर्निया को पुराने सिज़ेरियन या पेट के दूसरे ऑपरेशन से जोड़कर पहले से मौजूद बीमारी, या बाहर रखे गए इलाज की जटिलता बताकर मना करना।
- हर्निया की सब-लिमिट पूरे बिल पर लगाना, जिसमें साथ में हुई अलग रिपेयर या दूसरे प्रोसीजर भी शामिल हैं।
लागू नियम
- वेटिंग पीरियड: कई पॉलिसियाँ हर्निया के ऑपरेशन को ख़ास बीमारियों की लिस्ट में रखती हैं, अक्सर 24 महीने के साथ। सीमा लगातार कवर के 36 महीने है, पोर्ट किए साल गिने जाते हैं, और दुर्घटना पर यह लागू नहीं होता।
- 24 घंटे से कम भर्ती: अपनी पॉलिसी की डे केयर लिस्ट देखें। हर्निया के ऑपरेशन उसमें है, तो कम समय की भर्ती रिजेक्शन की वजह नहीं।
- रूम रेंट: आनुपातिक कटौती के लिए पॉलिसी में रूम रेंट की सीमा होनी चाहिए, और कई वर्डिंग दवाएँ, इम्प्लांट, जाँच और ICU चार्ज इससे बाहर रखती हैं।
इन विवादों में क्या निर्णायक रहा
हर्निया के ऑपरेशन के क्लेम पर बीमा लोकपाल के 17 प्रकाशित फ़ैसलों में, जो हमने पढ़े, 53% मामलों में पॉलिसीधारक को पूरा या कुछ भुगतान मिला। पुराने फ़ैसले किसी एक केस का नतीजा तय नहीं करते।
- सर्जरी हर्निया के ख़ास वेटिंग पीरियड के अंदर हुई तो वह आम तौर पर लागू हुआ, और गैप के बाद शुरू हुई पॉलिसी को नई माना गया।
- इन्सिज़नल हर्निया में नतीजा इस पर निर्भर रहा कि कंपनी ने पुराने ऑपरेशन से संबंध साबित किया या नहीं, और प्रपोज़ल फ़ॉर्म में वह हिस्ट्री पूछी गई थी और छूट गई थी या नहीं।
- जहाँ पॉलिसी में हर्निया की सब-लिमिट थी और शर्तें भेजी गई थीं, वहाँ सब-लिमिट आम तौर पर लागू रही, पर सिर्फ़ बिल के हर्निया वाले हिस्से पर।
- मोटापा या जन्मजात बीमारी जैसे एक्सक्लूज़न के लिए मेडिकल सबूत चाहिए था कि उन्हीं से हर्निया हुआ।
ये काग़ज़ तैयार रखें
- अल्ट्रासाउंड रिपोर्ट
- लक्षण शुरू होने की तारीख़ वाला सर्जन का नोट
- मेश का बिल और स्टिकर
- डिस्चार्ज समरी, आइटम-वार फ़ाइनल बिल और रिजेक्शन या सेटलमेंट लेटर
फ़ैसले को चुनौती कैसे दें
कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को लिखें, जिन्हें 14 दिन में जवाब देना होता है। बात न बने तो बीमा भरोसा पोर्टल या एक साल के भीतर बीमा लोकपाल के पास जाएँ।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
हर्निया ऑपरेशन का वेटिंग पीरियड कितना होता है?
यह पॉलिसी पर निर्भर है, अक्सर 24 महीने। नियम के मुताबिक़ यह पोर्ट और रिन्यू किए साल मिलाकर लगातार कवर के 36 महीने से ज़्यादा नहीं हो सकता।
क्या पुराने सिज़ेरियन के निशान पर हुआ हर्निया पहले से मौजूद बीमारी है?
सिर्फ़ इससे नहीं। निशान ख़ुद हर्निया नहीं है, और पहले से मौजूद बीमारी के लिए पॉलिसी शुरू होने से पहले के 36 महीनों में डायग्नोसिस या इलाज की सलाह ज़रूरी है। कंपनी से हर्निया के ही तारीख़ वाले रिकॉर्ड माँगें।
क्या हर्निया सर्जरी में मेश कवर होता है?
मेश रिपेयर के लिए ज़रूरी इम्प्लांट है। मेश का स्टिकर और इनवॉइस रखें, और कटौती मानने से पहले देखें कि आपकी पॉलिसी वर्डिंग इम्प्लांट और कंज़्यूमेबल के बारे में क्या कहती है।